טיול אילת 2016
שם מלא
טלפון
מייל
האם אחד מכם עם נכות פיזית?
כן
לא
במידה וכן מהו אביזר השיקום?
מקל הליכה
הליכון
כסא גלגלים
כסא ממונע
לא משתמש כלל
כיצד אתם מתכננים להגיע לאילת?
רכב
טיסה
אוטובוס
אם היתה טיסה מוזלת, האם הית מעונינ/ת?
כן
לא
במידה ויהיו מספיק נרשמים ישנה אפשרות לטיסה מוזלת
כמה אנשים מכם יטוסו?
1
2
3
4
5
6